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  Prof. Dr. Dr. R. Loose, Dr. M. Wucherer,
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Datum des Grund-Kurses:   11.10. bis 13.10.2012

 Titel:               
 Anrede:              
 Name*:               
 Vorname*:            
 GebTag.Mon.Jahr*:    
 Geburtsort*:         


Anschrift - privat:
(zur Ausstellung der offiziellen Bescheinigung zwingend notwendig!!)

 Strasse,Hausnr*:     
 PLZ*:                
 Wohnort*:            


 E-Mail*:             
 Tel tagsüber*:       
(Bitte geben Sie eMail oder Telefonnummer für Rückfragen an!!)




  Bitte geben Sie Ihre Berufsgruppe an:
    Ärztin, Arzt
    ärztliches Assistenzpersonal (MTRA, MTA, AH, Pflege)
    Medizinphysik-Experte
    sonstiger Beruf (bitte angeben):   
 

Klinik/Institut - dienstlich:

 Klinik/Institut:     

 Sonstiges:           


Bitte wählen Sie zwischen einmaliger Lastschrift oder
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 Konto Nummer*:       
 BLZ*:                
 Bank/Sparkasse*:     



 Nur von Mitarbeitern des Klinikum Nürnberg oder der Kliniken
  des Nürnberg Land auszufüllen. Ich bin Mitarbeiter des
  Klinikum Nürnberg
  Klinikum Altdorf
  Klinikum Lauf
  Klinikum Hersbruck
 Personal-Nummer:     
 Abteilung:           
 Tel. dienstlich:     
 Bitte beachten Sie, dass ohne vollständige Angaben
 (v.a. Personalnummer) keine Bestätigung durch die Personalabteilung Ihrer Klinikum stattfinden
  und Ihnen keine ermäßigte Teilnahme-Gebühr gewährt werden kann.

  Anmeldeschluss:  11.09.2012


 * Ich habe die AGBs mit den Hinweis zum Datenschutz gelesen und verstanden.
  AGB der Strahlenschutzkursstätte Erlangen - Nürnberg des Fördervereins Radiologie e.V.
  

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