agb
Aktualisierungskurs Anmeldeformular WICHTIG! Felder mit " * " gekennzeichnet müssen ausgefüllt werden! Zum nächsten Feld mit "Tab-Taste" Titel: Anrede: _FrauHerr Name*: Vorname*: GebTag.Mon.Jahr*: Geburtsort*: Anschrift - privat: (zur Ausstellung der offiziellen Bescheinigung zwingend notwendig!!) Strasse,Hausnr*: PLZ*: Wohnort*: E-Mail*: Tel tagsüber*: (Bitte geben Sie eMail oder Telefonnummer für Rückfragen an!!) Bitte geben Sie Ihre Berufsgruppe an: Zahnärztin, Zahnarzt Zahnärztliches Assistenzpersonal (MTRA, MTA, AH, Pflege) sonstiger Beruf (bitte angeben): Klinik/Institut - dienstlich: Klinik/Institut: Sonstiges: Bitte wählen Sie zwischen einmaliger Lastschrift oder Überweisung zur Bezahlung der Kursgebühr. Überweisung oder Lastschrift Kontoinhaber*: Konto Nummer*: BLZ*: Bank/Sparkasse*: Nur von Mitarbeitern des Klinikum Nürnberg oder der Kliniken des Nürnberg Land auszufüllen. Ich bin Mitarbeiter des Klinikum Nürnberg Klinikum Altdorf Klinikum Lauf Klinikum Hersbruck Personal-Nummer: Abteilung: Tel. dienstlich: Bitte beachten Sie, dass ohne vollständige Angaben (v.a. Personalnummer) keine Bestätigung durch die Personalabteilung Ihres Klinikum stattfinden und Ihnen keine ermäßigte Teilnahme-Gebühr gewährt werden kann. Kurs Nr: 2 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV & StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Universität Erlangen (Henkestr. 91) Datum des Kurses: 30.06.2012 bis 30.06.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 6 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord; Haus 17/1 Datum des Kurses: 12.06.2012 bis 12.06.2012 Uhrzeit: 15:00 bis 18:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 10 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord Haus 17/I Datum des Kurses: 19.07.2012 bis 19.07.2012 Uhrzeit: 14:00 bis 17:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 12 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg; Nord Haus 17/1 Datum des Kurses: 20.10.2012 bis 20.10.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Für die Aktualisierung nach RöV-Zahnarzt benötigen Sie Modul A und D! * Ich habe die AGBs mit den Hinweis zum Datenschutz gelesen und verstanden. AGB der Strahlenschutzkursstätte Erlangen - Nürnberg des Fördervereins Radiologie e.V. Formular: SEITENANFANG
Titel: Anrede: _FrauHerr Name*: Vorname*: GebTag.Mon.Jahr*: Geburtsort*: Anschrift - privat: (zur Ausstellung der offiziellen Bescheinigung zwingend notwendig!!) Strasse,Hausnr*: PLZ*: Wohnort*: E-Mail*: Tel tagsüber*: (Bitte geben Sie eMail oder Telefonnummer für Rückfragen an!!) Bitte geben Sie Ihre Berufsgruppe an: Zahnärztin, Zahnarzt Zahnärztliches Assistenzpersonal (MTRA, MTA, AH, Pflege) sonstiger Beruf (bitte angeben): Klinik/Institut - dienstlich: Klinik/Institut: Sonstiges: Bitte wählen Sie zwischen einmaliger Lastschrift oder Überweisung zur Bezahlung der Kursgebühr. Überweisung oder Lastschrift Kontoinhaber*: Konto Nummer*: BLZ*: Bank/Sparkasse*: Nur von Mitarbeitern des Klinikum Nürnberg oder der Kliniken des Nürnberg Land auszufüllen. Ich bin Mitarbeiter des Klinikum Nürnberg Klinikum Altdorf Klinikum Lauf Klinikum Hersbruck Personal-Nummer: Abteilung: Tel. dienstlich: Bitte beachten Sie, dass ohne vollständige Angaben (v.a. Personalnummer) keine Bestätigung durch die Personalabteilung Ihres Klinikum stattfinden und Ihnen keine ermäßigte Teilnahme-Gebühr gewährt werden kann. Kurs Nr: 2 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV & StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Universität Erlangen (Henkestr. 91) Datum des Kurses: 30.06.2012 bis 30.06.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 6 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord; Haus 17/1 Datum des Kurses: 12.06.2012 bis 12.06.2012 Uhrzeit: 15:00 bis 18:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 10 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord Haus 17/I Datum des Kurses: 19.07.2012 bis 19.07.2012 Uhrzeit: 14:00 bis 17:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 12 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg; Nord Haus 17/1 Datum des Kurses: 20.10.2012 bis 20.10.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Für die Aktualisierung nach RöV-Zahnarzt benötigen Sie Modul A und D! * Ich habe die AGBs mit den Hinweis zum Datenschutz gelesen und verstanden. AGB der Strahlenschutzkursstätte Erlangen - Nürnberg des Fördervereins Radiologie e.V. Formular:
Bitte geben Sie Ihre Berufsgruppe an: Zahnärztin, Zahnarzt Zahnärztliches Assistenzpersonal (MTRA, MTA, AH, Pflege) sonstiger Beruf (bitte angeben): Klinik/Institut - dienstlich: Klinik/Institut: Sonstiges: Bitte wählen Sie zwischen einmaliger Lastschrift oder Überweisung zur Bezahlung der Kursgebühr. Überweisung oder Lastschrift Kontoinhaber*: Konto Nummer*: BLZ*: Bank/Sparkasse*: Nur von Mitarbeitern des Klinikum Nürnberg oder der Kliniken des Nürnberg Land auszufüllen. Ich bin Mitarbeiter des Klinikum Nürnberg Klinikum Altdorf Klinikum Lauf Klinikum Hersbruck Personal-Nummer: Abteilung: Tel. dienstlich: Bitte beachten Sie, dass ohne vollständige Angaben (v.a. Personalnummer) keine Bestätigung durch die Personalabteilung Ihres Klinikum stattfinden und Ihnen keine ermäßigte Teilnahme-Gebühr gewährt werden kann. Kurs Nr: 2 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV & StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Universität Erlangen (Henkestr. 91) Datum des Kurses: 30.06.2012 bis 30.06.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 6 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord; Haus 17/1 Datum des Kurses: 12.06.2012 bis 12.06.2012 Uhrzeit: 15:00 bis 18:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 10 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord Haus 17/I Datum des Kurses: 19.07.2012 bis 19.07.2012 Uhrzeit: 14:00 bis 17:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 12 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg; Nord Haus 17/1 Datum des Kurses: 20.10.2012 bis 20.10.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Für die Aktualisierung nach RöV-Zahnarzt benötigen Sie Modul A und D! * Ich habe die AGBs mit den Hinweis zum Datenschutz gelesen und verstanden. AGB der Strahlenschutzkursstätte Erlangen - Nürnberg des Fördervereins Radiologie e.V. Formular:
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Kurs Nr: 2 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV & StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Universität Erlangen (Henkestr. 91) Datum des Kurses: 30.06.2012 bis 30.06.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 6 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord; Haus 17/1 Datum des Kurses: 12.06.2012 bis 12.06.2012 Uhrzeit: 15:00 bis 18:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 10 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg Nord Haus 17/I Datum des Kurses: 19.07.2012 bis 19.07.2012 Uhrzeit: 14:00 bis 17:30 Anmeldung zu Modul A Kurs Nr: 12 Modul: A Anwendungsbereich: Strahlenschutzrecht RöV und StrlSchV Verordnung: RöV & StrlSchV Kurs Ort: Klinikum Nürnberg; Nord Haus 17/1 Datum des Kurses: 20.10.2012 bis 20.10.2012 Uhrzeit: 09:00 bis 12:30 Anmeldung zu Modul A Für die Aktualisierung nach RöV-Zahnarzt benötigen Sie Modul A und D! * Ich habe die AGBs mit den Hinweis zum Datenschutz gelesen und verstanden. AGB der Strahlenschutzkursstätte Erlangen - Nürnberg des Fördervereins Radiologie e.V. Formular:
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